关节炎被误诊为淋巴瘤，化疗9次后患者索赔30万，这次法院的判定让人服气丨医眼看法
导读
医疗实践中，诊断、治疗是重中之重，一定要格外慎重。
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
在临床工作，如临深渊、如履薄冰，但就算大家再小心翼翼，误诊有时也在所难免。
但如果是在现有的医疗技术和医疗条件下，完全有能力对疾病准确判断，却被医方误诊为其它疾病，给患者造成医疗费用损失、误工费以及受害人身体素质下降、精神痛苦等损失都需要予以赔偿。
案件回顾
1995年10月，23岁的患者因淋巴结肿大到当地一家三甲医院处就诊，经病理检验，被诊断为“左腹股间淋巴结血管免疫母细胞性淋巴结病，疑有血管免疫母细胞性淋巴瘤，待免疫组化确诊。”最终，患者被诊断为“低度恶性血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤” (以下简称为淋巴瘤)，预计中期存活期为 30 个月，随后即进行了第一次化疗。
1995年12月患者第二次住院，做淋巴结活检，在活检报告未到的情况下，医方又对患者进行了化疗。
1996年2月患者第四次化疗的住院病历中医方医生记载此次的活检结果为“反映性增生，未见异常细胞”。
从1995年10月至1997年7月，患者先后9次在医方处进行了时间不等的化疗，在化疗的出院记录上医嘱多次要患者防感染，注意休息， 随诊等。
1999年4月，患者因左耳后淋巴结肿大在医方处住院，在住院期间做了淋巴结活检等检查，结论仍是淋巴结反映性增生，未见肿瘤复发。但在查房记录中医生认为是淋巴瘤，属中度恶性，正是复发可能时间。
同年10月，患者因左颈淋巴结肿大再次住院治疗，医方医院主治医生经全面辅助检查及活检，结论是不支持诊断，建议转上海会诊。出院诊断是“左颈部淋巴结显著反映性增生”，同时病历载明对淋巴瘤表示怀疑。
1999年10月经上海权威肿瘤医院会诊考虑为“淋巴组织不典型增生，建议密切随访，如临床不能除外肿病，必要时重取活检，以最后除淋巴病之可能。”2000年患者出现关节痛，被诊断为类风湿性关节炎，后患者一直按此病进行治疗，病情才较为稳定。
患者认为医方误诊，导致患者按淋巴瘤进行治疗，由于9次化疗，全身的免疫系统遭受了严重的破坏，给患者带来了难以弥补的经济上的损失和精神上的伤害、痛苦，因此诉至法院，要求法院判令被告赔偿各种损失 30 万元，并承担诉讼费用。
审理过程中，法院委托北京肿瘤医院病理室对被告医院的病理片进行了病理诊断，诊断结论为“淋巴结反映性增生，部分细胞增生较活跃，建议密切随访。”
法院认为，医方为三级甲等医院，也是代表当地最高医疗水准的医院之一，对类风湿性关节炎完全具有准确确诊能力。医方对患者的淋巴组织做了四次活检，除第一次诊断结论是淋巴瘤外，其余均为反映性增生，与北京肿瘤医院的病理诊断是一致的。
但首次切片医方主治医生在没有会诊的情况下即确诊原告为淋巴瘤，反映了其过于肯定、自信的心理状态，存在一定过失；之后一年多的诊疗过程中，医方对患者实施9 次化疗，特别是在第二次活检结果是“反映性增生，未见异常细胞”，与首次活检完全不一致的情况下，未引起重视，更未及时会诊排疑甄别，仍继续进行化疗，导致患者损伤扩大，存在过错。
最终判定医方对患者的诊断属于误诊，判决赔偿患者2000年前的医疗费、误工费、营养费、交通费、精神损害抚慰金共计人民币 120402.90 元。
如何判定医方存在误诊过错？
误诊其实普遍存在于临床医疗实践中，与当时、当地医疗水平，医生的能力和经验，以及医院硬件水平和综合诊疗水平等都有很大关系。同时，还与医方医务人员是否尽到了谨慎注意义务有关。在判定医方是否存在误诊过错时，一般以以下几点进行评判：
1.当时的医疗水准
医疗水准是衡量医生的诊断是否属误诊的最重要的标准。医学在进步，不能用现在的医疗水准去衡量二十多年前的病例，只能用当时的医疗水准去衡量医方是否达到了当时的医疗水准。
本案中，在1999年即可以通过淋巴结活检诊断或排除淋巴瘤，即以当时的医疗水准，淋巴瘤不是难以确诊的疾病。
2. 医方所处的地域及等级
医疗水平还受地域、医院等级等因素的影响。经济落后地区医疗设备相对较差，对于诊断的辅助手段也受到这种因素的制约，而且在落后地区医疗技术的普及程度也较低，因此对于疑难杂症判断的准确性的难度增加。
而在省会城市、经济发达的大城市，医疗设备先进，医学人才云集，自然医疗水平也较高。
再谈医院等级因素。我国对医院的管理实行分级管理制度。级别越高的医院代表医院的规模及技术力量、医疗水平越高。因此，对于不同级别医院的要求也不同，对于三级甲等医院的诊疗水平需要以更高的标准去衡量。因此，是否存在误诊过错，需要衡量医方的诊疗行为是否达到了当时、当地的医疗水平。
本案中，医方为三级甲等医院，代表当地最高的诊疗水平，因此按照较高的医疗水准进行衡量，认定误诊为医方过错导致。
3. 诊疗过程中是否存在过错
对于疾病的诊断需要通过病史采集、体格检查、完善辅助检查、试验性治疗、病情观察、会诊及讨论等多个方面组成，在各个环节都可能出现过失而导致最终诊断才错误。比如问诊不全面，没有进行查体，缺乏必要的辅助检查，辅助检查报告单写错名字或丢失，治疗期间没有根据病情修正自己的诊断，诊断不清时没有请会诊或转诊上级医疗机构等。
本案中，医方在得到前后结论不一的病理报告后，没有及时复核、修正诊断，而是盲目自信，继续实施化疗，医方诊疗行为存在过错。
如何规避误诊风险？
针对误诊可能造成的原因，脉友们在医疗实践中应该注意采取措施规避风险：
1.病史采集要全面
全面采集病史是对一个临床医师的基本要求，一般包括主诉、现病史、既往史、个人史等等。临床常常有问诊不全而导致误诊，如外科医生没有进行常规询问腹痛患者外伤史，而未能考虑到外伤导致腹部脏器受损，导致误诊。
2. 体格检查要仔细
体格检查是医师运用自己的感官或借助于简单的诊断工具来了解病人身体状况的最基本的检查方法，通过体格检查可以更快地发现异常体征、找到疾病诊断的蛛丝马迹。
如果体格检查不仔细，遗漏病人重要的体征；或由于医生本身的能力限制，不能正确认识患者相关体征；患者的体征随疾病发展的过程中，医生未能及时采集信息而误诊。
3. 不要盲目相信检查结果
辅助检查结果是临床诊断的重要依据，但最终诊断还是要结合临床情况和辅助检查结果综合考虑获得的。如果辅助检查与临床情况不符合，可以质疑辅助检查结果，是否存在误差或输错名字、拿错血样等。
实际上，不论检查仪器如何先进，其使用范围都有一定的局限性，也可能因标本的采取、保存、仪器的稳定性和技术人员操作的熟练程度不同而导致数据差异。
医师通常可对检查结果合理信赖，但当检查结果与临床表现不符时，切不可盲目依赖检查，必须结合病史和体格检查全面系统的考虑。偶然的阳性、阴性不应视为肯定或否定临床诊断的依据。
特别是在拿到外院决定诊断的重要结果时，需要进行复核；得到前后不一致的结果时，需要再次复核；严重异常结果，需要复核后再明确诊断。
最后，说说误诊的法律责任。
相对于其他的过错，误诊导致的过错往往会导致医方承担较高比例的赔偿责任。毕竟，没有正确的诊断就没有正确的治疗，错误的治疗不仅会延误病情，还可能造成额外的损伤。
因此，医疗实践中，诊断、治疗是重中之重，一定要格外慎重。
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于《医疗纠纷判例点评》 ,杨太兰主编，人民法院出版社， 2003 年 7 月第 1 版。
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